وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی - معاونت سلامت

 برنامه حذف مالاریا درجمهوری اسلامی ایران  (افق1400 )

 

حقایق موجود

سالانه 300 – 500 میلیون نفر به مالاریا مبتلا شده که 2 تا 3 میلیون نفر از آنان که عمدتاٌ کودکان و زنان باردار هستند ، جان خود را از دست می دهند. اهمیت مبارزه با مالاریا باعث شده تا کاهش پنجاه درصدی موارد بیماری تا سال 2015 بعنوان یکی از اهداف مهم توسعه هزاره (هد ف شماره 6 ) توسط سازمان ملل اعلام گردد .

 مالاريا از قديم به عنوان يكي از مسائل بهداشتي مهم کشورتلقي شده و هيج بيماري ديگري به اين اندازه موجب زيان هاي مالي و جاني جبران ناپذير در كشور نشده است. علیرغم پنج دهه تلاش برای کنترل مالاریا متاسفانه کماکان گزارش 16489مورد بیماری در سال 1386 در سطح كشور که عمدتا ازاستان هاي سيستان و بلوچستان, هرمزگان و بخش کمتر توسعه یافته (شهرستانهای جنوب ) كرمان كه در مجموع 96 درصد كل موارد کشور را بخود اختصاص مي دهند ، را شاهد مي باشیم . استان سيستان و بلوچستان با 8657 مورد مالاريا (53 درصد كل كشور ) همچنان بلحاظ بروز مالاریا اولین استان در کشوراست.

 استانهای تهران، فارس،اصفهان و قم بیشترین موارد مالاریای وارده کشور را بخود اختصاص می دهند و در صورت فراهم شدن شرایط مناسب  محیطی انتقال مالاریامی تواند حتی در مناطق عاری از مالاریا ی استانهای مذکور  و نیز سایر مناطق با پتانسیل انتقال همچون استانهای خوزستان و بوشهر  مشکل افرین گردد. 

برنامه راهبردی  منطقه ای  کنترل مالاریا مبتنی بر اهداف شماره 2 و 6 توسعه هزاره و مصوبه مجمع عمومی سازمان ملل (مصوبه شماره 256 /59) و قطعنامه 2 /58 WHA سازمان جهانی بهداشت درسال  2006 در راستای رویکرد جهانی کنترل مالاریا و متناسب با شرایط کشورهای منطقه توسط دفتر منطقه ای  (WHO/EMRO) تهیه شده است . در برنامه مزبور - پیشگیری از استقرار مجدد الودگی در مناطق عاری از مالاریا و حذف بیماری در آن دسته از کشورها که کانونهای بسیار محدود انتقال مالاریا دارند،توسط سازمان جهانی بهداشت توصیه شده است .

  در این راستا حذف بیماری و جلوگیری از بازگشت آن در جمهوری اسلامی ایران بعنوان کشوری که  دارای بار کم بیماری مالاریا و انتقال محدود بیماری  است وه از برنامه کنترلی موثر و موفقی برخوردااست  ند مورد تاکید قرار گرفته است.

 در چشم انداز بیست ساله جمهوری اسلامی ایران کسب رتبه نخست اقتصادی در منطقه هدف گیری شده است. در صورت محقق نشدن حذف مالاریا، علاوه بر بار بیماری، هم کشور به ظرفیت بهره برداری از توسعه اقتصادی نمی رسد و هم به عنوان منطقه واجد خطر مالاریا بامحدودیت تبادلات توریستی، علمی ، فرهنگی و تجاری مواجه خواهد شد. ازاینرو برای تحقق چشم انداز بیست ساله ضروری است که هدف حذف مالاریا در کشور محقق شده و پاک بودن کشور از مالاریا از طریق نهادهای رسمی بین المللی  (سازمان جهانی بهداشت) اعلام جهانی گردد ().

 پیام وزیر

مالاريا از قديمي ترين بيماريهاي عفوني است كه هنوز در برخي استانهاي كشور بصورت بومي مطرح بوده و تبعات بهداشتي ، اقتصادي و اجتماعي فراواني را بدنبال دارد . از آنجائيكه انتشار بيماري علاوه بر انگل و پشه ناقل به عوامل متعدد اجتماعي و اقتصادي نظير امكانات رفاهي اوليه،  سرپناه مناسب ، برق ، راه ،  خدمات بهداشتي درماني ، دانش كافي در زمينه پيشگيري فردي و …  وابسته است ، بخدمت گرفتن تمامي توان و ظرفيت هاي موجود در بخش هاي مختلف توسعه و ترويج مشاركت فعال جامعه نقش تعيين كننده اي را در موفقيت برنامه هاي كنترلي مالاريا ايفا مي نمايد . تا آنجــا كه بسياري از صاحبنظران مالاريا را وابـسته به توسعه دانسته و آنرا بعنوان مؤلفه اي براي بيان درجه توسعه يافتگي جوامع بكار مي برند .اگر چه تاكنون اقدامات سنتي انجام شده در راستاي كنترل بيماري تاثير بسزايي داشته است ، معــهذا پيچيدگي شرايط فعلي تفكر نويني را در برنامه ريزي طلب مي نمايد.  برنامه استراتژيك (راهبردي ) حذف مالاریا  پاسخي است مناسب به آنچه كه تركيب پيچيدة مشكلات و فرصت ها ی بالقوه و بالفعل موجود در نظام سلامت کشور و سایر بخشهای توسعه و بهره گیری از تجربیات سایر کشورها در پيش رويمان قرار مي دهد ... مزاياي برنامه حذف مالاریا با رویکرد استراتژیک ان است كه در تحليل وضعيت موجود علاوه بر تعيين كننده هاي سلامت و بيماري،  تعيين كننده هاي مهم ساير بخش هاي توسعه را نيز لحاظ مي نمايد ، اولويت هاي برنامه را براساس شاخص و معيــار تعيين و فرصت ها و تهديدها را ذكر مي كند ، و در عین حال توجه به اصول علمی و راهبردهای جهانی ، افراد محلي و برنامه هاي منطقه اي را در برنامه ريزي كلان كشور منظور مي نمايد و نهايتاً آنكه پايش و ارزشيابي فرآيندها ، استراتژيها واهداف و حتي پايش و ارزشيابي نتايج نيز در آن قانونمند مي شود .

    اميد است با استعانت از الطاف عطيه حضرت حق و حمايت كليه مديران دلسوز و درد آشنا و در پرتو مشاركت فعال تمامي كارشناسان و كاركنان سطوح ملي و محيطي و بكار بستن اين تفكر نو در حذف مالاريا در كشور موفق شويم ، و تحقق هدف دست یافتنی ایران بدون مالاریا در افق 1400 را شاهد باشیم.

                                                                           دكترلنکرانی -    وزیر

خلاصه اجرایی

 با توجه به پیشرفتهای بدست امده طی پنج دهه اجرای عملیات مبارزه با مالاریا و کاهش قابل توجه میزان بروز بیماری در ده ساله اخیر حذف مالاریا در کشور در دستور مشترک وزارت بهداشت،درمان و اموزش پزشکی و سازمان جهانی بهداشت قرار گرفته است.

در حال حاضر انتشار و انتقال محلی بیماری در سطح كشور به 35 شهرستان که عمدتا در استان هاي سيستان و بلوچستان , هرمزگان و كرمان واقع شده اند محدود می گردد.

 هدف نهایی برنامه حذف مالاریا در افق 1404 قطع انتقال محلی بیماری مي باشد. بدیهی است موارد وارده مالاریا در طی سالهای اجرای برنامه و حتی پس از ان ممکن است کماکان مشاهده شده وهمه تلاشها به پیشگیری از برقراری زنجیره انتقال الودگی به ساکنین محلی  معطوف می شود.

 مبنای طبقه بندی مناطق مختلف میزان بروز موارد جدید اتوکتونوس مالاریا به ازائ هر هزار نفر جمعیت در معرض خطر        API/می باشد :

-        مناطقی که میزان بروز موارد جدید اتوکتونوس مالاریا به ازائ هر هزار نفر جمعیت در معرض خطر بالاتر از پنج مورد در سال است و کاندید عملیات کنترل می باشند. ( API>5/1000).  

-        مناطقی که تعداد موارد جدید  اتوکتونوس مالاریا در 1000 نفر جمعیت کمتر از  5 و بیشتر از یک مورد در سال است و تحت برنامه پیش حذف هستند. (5 >API>1/1000)

-        مناطقی که تعداد موارد جدید اتوکتونوس  مالاریا در آنها در 1000 نفر جمعیت کمتر از  یک مورد در سال است و تحت برنامه حذف می باشند . (API<1/1000)

-        مناطقی که در سه سال گذشته موردي از انتقال مالاريا نداشته و پاک تلقی می شوند و برنامه پیشگیری از  Re- introduction   در انها اجرا خواهد شد.

  با توجه به وجود عوامل زمینه ساز انتقال مالاریا مانند تبادل جمعیتی بالا با مناطق مالاریاخیز، و وجود مخازن الودگی بدنبال موارد وارده،شرایط آب و هوایی مناسب و وفور بالای ناقل این مناطق خود به دو دسته فرعی تقسیم می شوند.

·        مناطق پر خطر : مناطقی با پتانسیل بالای برقراری چرخه انتقال مالاریا و برگشت مجدد بیماری

·        مناطق  کم خطر :مناطقی با پتانسیل کم انتقال از وارده که عملا دارای خطر کمتری برای برگشت مجدد بیماری می باشند.

      با توجه به توصیه سازمان جهانی بهداشت مبنی انتخاب جمعیت یکصد هزار نفری برای محدوده اجرای برنامه حذف ،و با عنایت به انکه محیطی ترین سطح تصمیم گیری و تفویض اختیارات مالی – اجرایی در نظام عرضه خدمات بهداشتی کشور مرکز بهداشت شهرستان می باشد، علیرغم انکه تمرکز این برنامه بر کانونهای انتقال بیماری است ، شهرستان بعنوان واحد عملیاتی برای اجرای برنامه حذف مالاریای کشور انتخاب شده است.

سه رویکرد فنی-عملیاتی و چهار استراتژی پشتیبان در برنامه حذف پیش بینی شده است.

 

 راهبردهای اصلي :   

  - ارتقا دسترسی به خدمات تشخیص فوري و درمان موثر مالاریا

  - ارتقای دسترسی به خدمات پیشگیری از طریق تقویت مدیریت تلفیق یافته ناقلین (IVM)

  - تقویت نظام مراقبت مالاریا با تاكيد بر پاسخ مناسب و بموقع

    

 راهبردهاي پشتیبان :  

  - تقویت و توسعه نظام پایش و ارزشیابی مداخلات حذف مالاریا

 - تقویت تحقیقات کاربردی

 -استفاده از ظرفیت کلیه ذینفعان (STAKEHOLDER ) برای حذف مالاریا

 -ظرفیت سازی سرمایه انسانی و بسیج منابع برای حذف مالاریا

 

پیامدهای مورد انتظار  در طول سالهای اجرای برنامه:

-کشف سریع موارد مالاریا در مدت 24 ساعت پس از بروز علايم

 - شروع رمان با داروهای ضد مالاریاي توصيه شده راهنماي كشوري درمان در مدت 24 ساعت پس از تشخيص

- درمان موثر و کامل با داروهای ضد مالاریاي توصيه شده راهنماي كشوري درمان

-افزایش بکارگیری پشه بند آعشته به حشره کش توسط خانوارهای ساکن در مناطق در معرض خطر با تاكيد بر زنان باردار و كدودكان زير 5 سال

-افزایش میزان محافظت جمعیت در معرض خطر با عملیات سمپاشی ابقایی در حداقل 80% جمعيت هدف

-افزایش میزان محافظت جمعیت در معرض خطر با عملیات کنترل لارو در 100% ژيت هاي لاروي هدف

- افزایش میزان محافظت جمعیت در معرض خطر با عملیات بهسازی محیط

-پیش بینی اپیدمی ها حداقل یک ماه قبل از وقوع به منظور پيشگيري از رسیدن به آستانه اپیدمی (EPIDEMIC THRESHOLD) در تمامي شهرستان با استقرار سيستم MEWS

- شناسایی کانون های اپیدمی حداکثر یک هفته پس از طغیان بیماری مالاریا

 -کنترل بهنگام طغیان بیماری پس از شناسایی کانون های اپیدمی

·        بدیهی است در مورد طغیان هایی که عامل وقوع انها الودگی ویواکس باشد،این زمان یکماه و در مورد فالسیپارم دو هفته خواهد بود.

·        تهيه مداوم تجهيزات،مواد  مصرفي ،حشره كش ، پشه بند ،دارو و ساير موارد مورد نياز برنامه حذف

·        همه موارد مالاريا و كانونهاي مالاريا طبقه بندي اپيدميولوژيك مداوم خواهند داشت.

·        راهنماي درمان مالارياي كشور بطور مرتب بازنگري مي شوند.

·        كاركنان بخش خدمات بهداشتي درماني مرتبا درزمينه تشخيص و درمان مالاريا اموزش مي يابند.

·          نظام گزارش دهي اطلاعات مالاريا در كليه مراكز گزارش دهنده مكانيزه مي شوند.

 

در راستای نیل به خذف مالاریا بکار گیری و آموزش ..... نفر نیروی انسانی در رده های مختلف محیطی و تامین منابع مورد نیاز به میزان ...... ریال در پنج سال اول برنامه و استمرار آن به منظور تامین اعتبار مورد نیاز متناسب با هزینه های ناشی از تورم، قیمت های جهانی،و ..... در برنامه پنج  سال دوم و سه ساله سوم می باشد.

فصل نخست

مقدمه

مالاریا از قدیمی ترین بیماریهای شناخته شده و یکی از مهمترین مشکلات بهداشتی کشورهای گرمسیر و نیمه گرمسیر جهان محسوب می شود . سالانه 300 – 500 میلیون نفر به این بیماری مبتلا شده که 2 تا 3 میلیون نفر از آنان که عمدتاٌ کودکان و زنان باردار هستند ، جان خود را از دست می دهند. اهمیت مبارزه با مالاریا باعث شده تا کاهش پنجاه درصدی موارد بیماری تا سال 2015 بعنوان یکی از اهداف هزاره توسط سازمان ملل اعلام گردد .

 در هشتمين كنگره جهاني بهداشت ، درماه  مي 1955 ، WHO  موظف شد تا يك برنامه بين المللي براي نيل به هدف ريشه كني مالاريا ارائه نماید ( البته درآن زمان آفريقا را به دلايلي ازبرنامه ريشه كني مستثني نمودند ). تا سال 1968 در اثر تلاش و كوشش فراوان ملي و با كمك مجامع بين المللي ، اين بيماري در قاره اروپا ، استراليا ، بسياري ازمناظق مالاريا خيز آرژانتين و جنوب آفريقا ريشه كن شد . حاصل اين ريشه كني ها باريكتر شدن منطقه جغرافيايي بين شمالي ترين و جنوبي ترين مرزهاي انتشار اين بيماري بود. تونس ,لبيي، لبنان ، اردن ، شبه جزيره كره و تعدادي از جزاير در مناطق گرمسيـري هم بيــماري را ريشه كن نمودند. در اواسط دهه 1960 بدليل مشكلات تكنيكي ، بيولوژيكي و اقتصادي اجتماعي برنامه ريشه كني مالاريا عملا شكست خورد و جاي خود را به برنامه كنترل مالاريا داد. دو ویژگی مهم اين دوره مقاومت سوش کشنده انگل (پلاســـــموديوم فالسي پاروم) به كلروكين و مقاومت ناقل ان(پشه آنوفل) به حشره کش موثر ددت بود .

دید گاه فعلی سازمان جهانی بهداشت در مورد حذف مالاریا :

حذف مالاریا بر بسترعملیات موثر و موفق کنترلی بخصو ص پوشش گسترده مداخلات  کنترل ناقل و مراقبت و درمان موارد کشف شده بیماری پایه گذاری شده است .همچنین  کیفیت عملیات ارتقا یافته و سمت و سوی مداخلات  بجای جمعیت های وسیع به کانونهای انتقال محلی بیماری و حتی مورد به مورد بیماران متمرکز می شود.

-        برقراری نظام مراقبت به منظور پیشگیری از برگشت بیماری  مناطق در معرض خطر

 وضعیت مالاریا

مالاریا در منطقه مدیترانه شرقی ( EMR) :

 منطقه مدیترانه شرقی شامل 22 کشور در شمال آفریقا ، افریقای تحت صحرا و آسیای جنوب غربی با جمعیتی بیش از 530 میلیون نفر می باشد، در سال 1999(RBM) در منطقه مدیترانه شرقی پایه گذاری شد و تمام کشورهای منطقه متعهد به پیگیری استراتژیهای آن وملحوظ نمودن شان در برنامه های بلند مدت گردیدند.اولین برنامه پنج ساله منطقه ای (2006-2003) درسال 2002 و با اهداف ذیل تهیه گردید:

-        کاهش پنجاه درصدی بار بیماری در کشورهایی که دارای انتقال شدید می باشند .

-        کنترل بیماری در کشورهای دارای اندمیسیته کم تا متوسط بشکلی که مالاریا بعنوان یک مشکل مهم بهداشتی مطرح نباشد .

-        حذف مالاریا در کشورهائیکه انتقال محلی بیماری در آنها متوقف گردیده و یا محدود به کانونهای بسیار جزیی می باشند .

-        پیشگیری از برگشت بیماری در مناطقی که در حال حاضر عاری از مالاریا می باشند

در سال پایانی برنامه این استراتژیها در تعداد زیادی از کشورها عملی گردید. کشور امارات متحده عربی  توسط WHO گواهی حذف مالاریا را دریافت کرده و کشورهای عمان ، سوریه هیچ موردی از انتقال  محلی  مالاریا را گزارش ننمودند .

کاهش قابل توجهی در موارد گزارش شده مالاریا درجمهوری اسلامی ایران ، عراق و عربستان سعودی مشاهده شد و این سه کشور استراتژ ی حذف را در برنامه کنترل مالاریا پذیرفتند .

طی سالهای برنامه در تعدادی از کشورهای با شدت انتقال بالا مانند یمن و سودان نیز پیشرفتهای قابل توجهی حاصل شد. فرصت های حدید مانند داروهای جدید ترکیبی که بخوبی موارد فالسیپارم مقاوم به کلروکین را پوشش می دهند و منابع مالی قابل توجهی منجمله اختصاص اعتبارات گلوبال فاند به کشورهایی مانند افغانستان ، سودان ، سومالی و یمن و یا کمک های اختصاص داده شده از سوی شورای همکاریهای خلیج GCC به منظور تقویت برنامه کنترل مالاریا در کشور یمن در مبارزه با مالاریا فراهم گردید.

 در راستای استفاده بهینه از چنین منابع و ابزارهایی برنامه جامع کنترل و حذف مالاریا در منطقه برای سالهای 10-2006 متناسب با سایر اهداف بین المللی مورد توافق مانند اهداف هزاره (  MDG) تدوین گردید.

این برنامه مشتمل بر شش دیدگاه استراتژیک برای اجرای پایش و ارزشیابی مداخلات مرتبط با کنترل و حذف مالاریا در منطقه می باشد .

کشورهای منطقه ای بلحاظ شرایط انتقال و بار بیماری دسته بندی شده و برای هر گروه اهداف استراتژیک خاصی تدوین گردیده است :

-        کشورهایی که قبلا به حذف مالاریا نائل گردیده اند . مانند : بحرین ، اردن ، کویت ، لبنان ، لیبی ، فلسطین ، قطر و امارات متحده عربی که در سه سال متمادی هیچ موردی از انتقال محلی مالاریا را گزارش ننموده اند .

-        کشورهایی که  انتقال محلی بیماری در آنها به مناطق بسیار کوچکی محدود شده و قویاً برای حدف مالاریا در آن نقاط محدود برنامه ریزی نموده اند . از این گروه می توان کشورهای مصر ، مراکش ، عمان و سوریه را نام برد. برای این دو دسته از کشورها هدف استراتژیک تعیین شده عبارت از پیشگیری از استقرار مجدد بیماری در مناطق عاری از مالاریا و حذف بیماری در آن دسته از کشورها که کانونهای بسیار محدود انتقال مالاریا دارند

-        کشورهای دارای بار کم بیماری که از برنامه کنترلی موثر و موفقی برخوردارند ولی انتقال محلی بیماریها هنوز در برخی مناطق این کشورها گزارش می شود.

این دسته شامل جمهوری اسلامی ایران ، عراق و عربستان سعودی است این کشورها که 23% جمعیت کل منطقه را در خود جای می دهند طی دهه اخیر به پیشرفت قابل توجهی در برنامه کنترل مالاریا نایل گردیده اند . بدلیل وجود منابع مناسب حمایتی و تعهد بالای سیاسی دولت در کنار نظام قوی ارائه خدمات بهداشتی درمانی و توسعه زیر ساختهای اقتصادی – اجتماعی حذف مالاریا در این گروه مطرح گردیده و هدف استراتژیک برای این گروه ، حذف بیماری و جلوگیری از بازگشت آن تعریف شده است

-        کشورهایی که از بار متوسط تا بالای بیماری متاثر بوده و از نظام بهداشتی درمانی مناسبی نیز برخوردار نبوده و یا در معرض بحران و شرایط اضطراری می باشند .

کشورهای افغانستان ، پاکستان ، جیبوتی ، سومالی ، سودان و یمن با در برداشتن نیمی از جمعیت منطقه در این گروه قرار   می گیرند . هدف استراتژیک برای این گروه کشورها عبارت است از کاهش بار بیماری اعم از بروز ، شدت و مرگ و میر به نصف تا پایان سال 2010

 شش دیدگاه استراتژیک در برنامه منطقه ای منظور گردیده است که کشورها برحسب شرایط محلی شان تمام یا قسمتی از آنها را در برنامه ملی خود بکار می گیرند.

1-    ارتقاء و تسهیل دسترسی جمعیت در معرض خطر به خدمات مطمئن تشخیصی و درمانی مالاریا

2-    ارتقاء و فراهم نمودن دسترسی به روش های مختلف موثر پیشگیری از مالاریا در جمعیت در معرض خطر

3-    تقویت پیشگیری و کنترل مالاریا در شرایط وقوع همه گیرها و بحرانها و....

4-    حمایت کشورها در راستای تقویت ظرفیت های برنامه کنترل مالاریا در سطح شهرستانی و کشوری از طریق مشارکت با سایر سازمانهای مرتبط

5-    حمایت از گسترش و نگهداری مناطق عاری از مالاریا و برنامه حذف مالاریا در مناطقی که قابل انجام باشد..

6-    تقویت نظام سورویلانس مالاریا ، سیستم پایش و ارزشیابی و تحقیقات کاربردی

مالاريا در ايران

مالاريا از قديم به عنوان يكي از مسائل بهداشتي مهم تلقي شده و هيج بيماري ديگري به اين اندازه موجب زيان هاي مالي و جاني جبران ناپذير در كشور نشده است. همان طور كه مشخص است ، مهم ترين استان هاي دارای مشكل در كشور، عبارتند از  سيستان و بلوچستان, هرمزگان , كرمان و فارس كه در مجموع 96 درصد از كل موارد را بخود اختصاص مي دهند.

 

سیمای کلی مالاریا در کشور طی پنج سال اخیر(1381-1386)

تعداد موارد مالاریا در طی سالهای 81-86 به غير از سال 82  که به طور غیر منتظره ای نسبت به سال 81 ، افزایش یافته است، سير نزولی يکنواختی را نشان می دهد.

از عمده دلایل افزایش موارد در سال 82 می توان به بارندگی بی سابقه در ماههای مرداد و شهریور سال مورد نظر و به دنبال آن ایجاد ژیت های لاروی گسترده در مناطق شرقی استان هرمزگان و جنوب سیستان و بلوچستان ، کاهش درجه حرارت و در نتیجه ازدياد وفور ناقل، افزایش شدید بیماری در مناطق مالاریا خیز کشورهای هم جوار ، عملیات نامناسب کنترل ناقلین به دلایل مختلف تدارکاتی از جمله فرسودگی تجهیزات سمپاشی و کمبود وسایل نقلیه عنوان کرد. با رفع نسبی نقائص و اقدامات مناسب پیشگیرانه در دانشگاه های علوم پزشکی مناطق جنوب شرقی کشور و هوشیاری سیستم بهداشتی در سال 83 وضعیت کنترل بیماری بهبود یافته و کاهش پنجاه درصدی موارد مالاریا حاصل گردید. در سال86 به دنبال سیل و طوفان گونو و علی رغم پیش بینی های کارشناسان مبنی بر افزایش چند برابری موارد مالاریا ، خوشبختانه بدلیل عملکرد صحیح و اقدامات به موقع کارکنان شاغل در امر کنترل مالاریای استانهای جنوب شرقی تعداد موارد مثبت نسبت به سال 85 تغییر معنی داری نداشت.

    در طی سالهای 81 تا 86 همچون سالهای گذشته بیشترین میزان آلودگی به مالاریای ویواکس تعلق داشته که از سال 81 با یک روند صعودی روبرو بوده است. بدیهی است این روند صعودی به استثنای سال 82  نشان دهنده انتقال محلی در مناطق مالاریا خیز جنوب و جنوب شرقی کشور می باشد. کاهش موارد فالسیپارم نيز به شکلی موٌید افزایش انتقال محلی می باشد. می توان چنین قضاوت نمود که با کاهش تعداد مهاجران افغانی و پاکستانی درصد آلودگی به فالسیپارم در حال کاهش می باشد و به همان میزان موارد ویواکس جایگزین آن می شود.

    . طی شش سال اخیر چهره مالاریا از نظر توزيع بيماری به تفکيک مليت در کشور تغییر داشته است، به طوریکه در سال 81  بیش از نیمی از بیماران کشور را افراد غیر ایرانی تشکیل می دادند، در حالیکه در حال حاضر تنها 15%  موارد بیماری به افراد غیر ایرانی تعلق دارد. در طی این سالها به تدریج با خروج افاغنه از کشور روز به روز بر نسبت مبتلایان ایرانی افزوده شده است.

 چهره بیماری به غیر از گروه سنی 14-5 سال که روند افزایشی را نشان می دهد. درگروه های سنی زیر 4 سال و بالای 15 سال کاهش قابل توجهی را نشان می دهد. علت کاهش موارد ابتلای بالای 15 سال را می توان به دلیل کاهش ورود مهاجرین جویای کار از کشور های همجوار دانست. به دلیل آنکه اکثر مهاجرین به کشور در سن بالای 15 سال و نیروی کار محسوب می شوند، طبیعی است که با خروج آنان از کشور چهره بیماری تغییر یابد.

سیمای بیماری در استان هرمزگان از الگوی کشوری تبعیت نمیکند به گونه ای که درصد ابتلای گروه سنی زیر 4 سال به طور فزاینده ای از سال 81 تا 86 ازدیاد یافته و به همان نسبت درصد ابتلا در دو گروه سنی 14- 5 سال و بالای  سال 15 نيزکاهش یافته است.  می توان این­گونه تفسیر کرد که اکثر موارد بیماری در مناطق مشکل دار این استان به ويژه منطقه بشاگرد در حد فاصل شهرستان های جاسک و ميناب حاصل انتقال محلی مالاریا است.

حدود 12% از  نسبت بیماران مرد در طی این سالها کاسته شده  است، که با توجه به کاهش مهاجرین افاغنه از تعداد کاسته شدن از تعداد مبتلایان مرد طبیعی به نظر می رسد.

     روند بیماری به لحاظ محل سکونت نيز طی سالهای مزبور تغییر یافته و بیشتر به  سمت روستا معطوف گشته و بر این اساس  بار دیگر می توان نتیجه گرفت که بیماری مالاریا در ایران بیشتر چهره محلی یافته است. از آن­جائیکه نیروی کار مهاجر بیشتر در شهرها و حاشیه آن متراکم هستند، در گذشته در شهرها موارد بیشتری از بيماری مشاهده می شد. از طرف دیگر بهبود وضعیت زندگی در شهرها و ارتقاء شاخص های رفاهی و نیز صنعتی شدن شهر ها، کمک  قابل توجهی به جلوگیری از انتقال بیماری در مناطق شهری نموده است.

بررسی کاهش موارد وارده و انتقال از وارده در کنار افزایش انتقال محلی نشان می دهد که در حال حاضر موارد اتوکتنوئوس (Autochthonous)  مالاریا (جمع موارد  انتقال محلی و عود) در کشور در حال افزایش است و ضرورت برنامه ريزی بر مبنای طبقه بندی صحيح و شناسایی دقيق کانونها و اجرای عمليات کنترلی متناسب با طبقه بندی مناسب را بيش از پيش آشکار می نمايد.

 

 فصل دوم

 

راهبردها و اهداف برنامه بلند مدت حذف مالاریا  (افق ایران1400)

 چرا حذف؟

 توسعه اقتصادی منوط به وجود زیرساخت های تاثیرگذار ( مانند راه اندازی مناطق ویژه صنعتی و تجاری ،احداث سدهای بزرگ ، و...) است. تجربه وقوع اپیدمی مالاریا در سال 1382 بدنبال اجرای طرح توسعه اقتصادی در یکی از مناطق ویژه صنعتی مهم کشور نشان می دهد که از یکسو اجرای طرح های بزرگ صنعتی بدون در نظر گرفتن ملاحظات لازم  زمینه شیوع مالاریارا فراهم می نماید و از سوی دیگر  شیوع مالاریا علاوه بر بار سلامتی می تواند مخاطرات اقتصادی را به همراه داشته باشد و به مانعی جدی در زمینه توسعه تبدیل شود.

 ضروریات حذف مالاریا:

- شواهد مستدل مبنی بر موفقیت برنامه کنترل

- شواهد کافی مبنی بر انکه حذف مالاریا با ارتقائ سیستم جاری  میسر می باشد.

-  ترسیم و تقسیم وظائف و مسئولیت هاوپیش بینی تمهیدات قانونی به منطور فراهم نمودن ضمانت اجرای انها

-  سیستم موثر هماهنگی بین بخش های دولتی متولی خدمات ، بخش خصوصی ، سازمانهای مردم نهاد و همچنین اجرای مداخلات مشترک مرزی

-  تدوین و اجرای مستمر برنامه های اموزش و بازاموزی کارکنان وفراهم نمودن نظام پایش موثر با کیفیت بالا

- برنامه مستمر تهییج و اموزش جامعه و جلب مشارکت عمومی به منطور حمایت از برنامه حذف مالاریا در مرحله اماده سازی و اجرا

- وجود نظام پایش و ارزشیابی کارامد و  به هنگام  که امکان اندازه گیری پیشرفت برنامه را فراهم میکند.

-  تامین پایدار و مستمرمنابع و اعتبارات مورد نیازبشکلی که  ضمانت اجرای برنامه ها وحتی تامین هزینه های پیش بینی نشده را سبب شود

 

 چالش ها ی پیش رو  و راه های برون رفت از آن ها

علیرغم روند کاهشی موارد گزارش شده طی سال های اخیر گسترش کانون های دارای موارد انتقال محلی بخصوص در مناطق متاٌثر از رفت و آمد های مرزی  بسيار نگران كننده است. بروز برخی همه گیری های  كانوني مالاريا در سالهای اخیر از قبیل استان خوزستان و استان بوشهر ( بندرعسلويه ) ، همه گیری های مناطق مرزی استان سیستان و بلوچستان و استان هرمزگان هشداري است براي آن دسته از دانشگاههای علوم پزشکی و مراكزي  كه بدليل كاهش چشمگير موارد مالاريا در سالهاي قبل برنامه كنترل مالاريا را بشدت محدود يا حتي آنرا متوقف نموده اند.

تجربه نشان داده است كه متعاقب قطع انتقال مالاريا و د رنتيجه كاهش حساسيت سيستم نسبت به اجراي كامل و موثر برنامه كنترل مالاريا بدليل خوشبيني بيش از حد شاهد بروز همه گیری هاي كانوني گاهی خطرناك و بسيار پرهزينه بوده ايم. بطور كلي كنترل مالاريا در كشور با در نظر گرفتن شرايط جغرافيايي اقتصادي و اجتماعي و وضعيت بي ثبات و سيال سياسي در منطقه، با چالشهاي اساسي مواجه است كه با توجه به اثر گذار بودن  هريك از عوامل مداخله كننده، توجه كافي به همه آنها ضروري و اجتناب ناپذير است. این چالش ها عبارتند از:

1.   اوضاع سياسي، اجتماعي كشورهاي همسايه  بخصوص در کنار مرز های شرقی بطوریکه در حال حاضر تمامی  موارد مالارياي وارده كشور افغاني و پاکستانی هستند و استانهاي جنوب شرقي كشور فارس,تهران و بوشهر بشدت متاثر از اين مشكل مي باشند .

 بديهي است تمام موارد مالارياي افغاني كشور وارده نيستند، بلكه تعدادي نيز بدليل انتقال محلي بيمار شده اند كه اين امر ناشي از مواجهه بيشترآنان با آنوفل به دنبال سکونت در مناطق بسیار ارزان و كاملا"غير بهداشتي بخصوص در حاشيه شهرها بوده است.اگر موارد انتقال از وارده را نيز در نظر بگيريم ، نقش موارد افغاني و پاکستانی  در ايجاد چرخه هاي جديد انتقال (مانند منطقه زهمكان در كهنوج ) و يا تشديد وضعيت فعلي بارز تر مي شود.

2.  ساختار نظام  سلامت در كشور ، با وجود تمام نقاط قوت و ظرفيت هاي آن از جهاتی به نفع برنامه كنترل مالاريا عمل نمي كند كه برخي از آنها عبارتند از:

- جاذبه بيشتر بعضي از بيماريها ، مانند سل و ايدز در نظام ادغام يافته مديريت بيماريها در سطح استان و شهرستان براي پزشكان و در نتيجه خلاء نيروهاي تخصصي در سطوح ستادي برنامه كنترل مالاريا ؛

- سهم ناكافي برنامه كنترل مالاريا در استان هاي مالاريا خيز، از مجموع اعتبارات و تسهيلات نظام بهداشتي درماني  دانشگاه های علوم پزشکی و هدمات بهداشتی درمانی ؛

- فقدان تسهيلات و حمايت هاي كافي در سطح دانشگاههاي علوم پزشكي جهت انجام تحقيقات كاربردي در زمينه انگل شناسي، حشره شناسي و مديريت كنترل مالاريا ؛

- فقدان برنامه جامع ارزشيابي عملكرد ها و نتايج درمرکز مديريت بيماريها و دانشگاههای علوم پزشکی ؛

- ادغام ناقص و غير موثر كنترل مالاريا در نظام شبكه در اكثر مناطق مالاريا خيز كشور؛

- تحت پوشش  قرار گرفتن اهميت کنترل مالاريا توسط ساير برنامه های جدید ، به دليل روند كاهشي موارد آن  در  سال های گذشته.

3.  فقدان  برنامه مدون  و جامع مبارزه با ناقل مالاريا دركشور

متاسفانه بدلايل گوناگون  ازجمله نداشتن ارتباط كافي مراكز بهداشت با بخش های تحقيقاتي دانشگاهها و موسسه های تحقيقاتي، تحقيقات پراكنده و سازمان نيافته در زمينه حشره شناسي مالاريا، پيچيدگي بيولوژي ناقل مالاريا، تنوع ناقلين مالاريا ، شرايط جغرافيايي متنوع و فقدان نظام موثر گرد آوری اطلاعات در زمينه حشره شناسي مالاريا, هنوز در بسياري جهات فاقد برنامه, دستورالعمل و راهنماهاي مناسب , پويا و كار بردي جهت هدايت فعاليت هاي مبارزه با ناقل مالاريا در كشور هستيم.

4. اطلاعات كافي در باره ويژگي هاي مولكولي و بيولوژيك انگل هاي مالاريا در كشور در دسترس نيست و هنوز ويژگي های سويه هاي انگل هاي مالاريا در كشور در بسياري از مناطق مـالاريا خيز ناشناخته مانده اند. ترديدي نيست كه شناخت ويژگي های ژنتیک پلاسمودیوم ویواکس و میزان حساسیت پلاسمودیوم فالسی پارم به داروهای رایج و تاٌثیر درمانی داروهای ضد مالاریا ، شناخت منشاٌ انگل های رايج در مناطق مرزی  مي تواند از اجزای یک برنامه كنترل مالارياي مؤثر باشد. 

 

برنامه بلند مدت حذف مالاریای کشور جمهوری اسلامی ایران

چشم انداز ایران بدون مالاریا – ( افق 1400)

ضمن یاداوری این مهم که در اولین بیانیه کنفرانس سران کشورها در ریودوژانیرو تاٌکید بر اولویت سلامت و محوریت انسان در توسعه پایدار به وضوح قید گردیده است و با این اعتقاد که سالم بودن ، سالم زیستن و سالم ماندن از حقوق اولیه هر ایرانی است ، انتظار می رود با اجرای این برنامه مالاریا نه تنها دیگر یک مشکل بهداشتی در مناطق مالاریا خیز کشور نباشد بلکه در سایر مناطق کشور نیز روند حذف و جلوگیری از بازگشت دوباره آن  تثبیت و پایدار گردد. در این راستا کشور جمهوری اسلامی ایران بر آنست تا با استعانت از درگاه خداوند متعال شعار ایران بدون مالاریا در افق 1400را همگام با سایرگام های بلند در افق توسعه را1400تحقق بخشد ودراین زمینه  به الگویی مناسب برای سایر کشورهای بزرگ منطقه تبدیل شود.

 پيش بيني  :

  

1. هدف نهايي  (Goal)

 هدف نهایی برنامه، حذف مالاریا در افق 1400  مي باشد[1]. شروع برنامه سال 1389 می باشد.

2. اهداف بلند مدت

2.1.   حذف انتقال محلي فالسيپارم در کشور تا پايان سال 1393

 انتظار می رود تعداد موارد انتقال محلی فالسیپپارم در پایان این مرحله به صفر برسد و موارد فالسیپارم مشاهده شده صرفا وارده یا انتقال از وارده باشند.

2.2.  در پايان سال 1393 شمسي در هیچ شهرستانی از کشور بروز سالانه مالارياي اتوکتنوس ويواکس بیش از 5 مورد در هزار نفر جمعیت گزارش نشود.

2.3.    در پايان سال1398 شمسي در هیچ شهرستانی از کشور بروز  سالانه مالارياي اتوکتنوس  ويواکس بیش از يک مورد در  ده هزار نفر جمعیت گزارش نشود.

2.4.  در پايان سال 1400 شمسي انتقال محلي مالاريا در كشور قطع شود.

 2.5.  شروع فرايند اخذ گواهي حذف از سازمان جهانی بهداشت تا پايان سال 1403

2.6.  اخذ گواهي حذف تا سال 4140

3.  راهبردهای  اصلي   

3.1.  ارتقا دسترسي به خدمات تشخیص و درمان مالاریا

3.2.  ارتقای دسترسی به خدمات پیشگیری از طریق تقویت مدیریت تلفیق یافته ناقلین (IVM)

3.3.   تقویت نظام مراقبت مالاریا 

4.  راهبردهاي پشتیبان به منظور فراهم سازی محیط  توانمند برای اجرای برنامه حذف مالاریا

4.1.  تقویت و توسعه نظام پایش و ارزشیابی مداخلات حذف مالاریا

4.2.  تقویت تحقیقات کاربردی

4.3.  استفاده از ظرفیت کلیه ذینفعان (STAKEHOLDER ) برای حذف مالاریا

4.4.  ظرفیت سازی سرمایه انسانی و بسیج منابع  برای حذف مالاریا

5. پیامدهای مورد انتظار در طول سالهای اجرای برنامه :

5.1.  کشف سريع موارد مالاریا

5.2. درمان فوري ،موثر و کامل با داروهای ضد مالاریا

5.3.  افزايش بکارگیری پشه بند آعشته به حشره کش توسط خانوارهای ساکن در مناطق در معرض خطر

5.4.  افزایش میزان محافظت جمعیت در معرض خطر  بااستفاده از سمپاشی ابقایی

5.5.  افزایش میزان محافظت جمعیت در معرض خطر  بااستفاده ازعملیات کنترل لارو

5.6.  پیش بینی اپیدمی ها حداقل یک ماه  قبل از وقوع به منظور پيشگيري از رسیدن به آستانه اپیدمی  ( EPIDEMIC THRESHOLD) در تمامي شهرستان ها

5.7.  شناسایی کانون های اپیدمی حداکثر یک هفته پس از بروز طغیان های مالاریا

5.8.  کنترل طغیان بیماری در مدت دو هفته پس از شناسایی کانون های اپیدمی